Obecný úrad Veľký Horeš
Družstevná ulica 333/2  
07652 Veľký Horeš

Vec: Žiadosť o povolenie zmeny v užívaní stavby v súlade s § 85 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov, ďalej § 21 vyhlášky č. 453/2000 Zz.

A/ meno ( názov ) a adresa navrhovateľa
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
B/  Stavba - názov (podľa LV):       .............................................................................................
Druh - ................................................	 účel -  .................................................................... 
Súpisné č. - ........................................	 parc.č.KN - ...........................................................
Kat. územie - .....................................	obec - .....................................................................
Ulica - ........................................................................................................................................... 
Podľa kolaudačného rozhodnutia (resp. stavebného povolenia) vydaného ................................. .................................................................. (kým a kedy) je stavba užívaná ................................. .......................................................................................................... (doterajší spôsob užívania).
C/ údaje o novom spôsobe užívania stavby - ...............................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
D/ Zoznam účastníkov konania, ktorí sú navrhovateľovi známi
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Prehlásenie :
Prehlasujem, že v návrhu uvedené údaje sú pravdivé.

Veľký Horeš , dňa  ..........................               ...................................................................
		                       meno a podpis stavebníka 
 ( štatutárneho zástupcu )  	
    odtlačok pečiatky 

Prílohy:
-	dokumentácia s vyznačením pôvodného  a navrhovaného 
spôsobu užívania jednotlivých priestorov stavby
-	doklad preukazujúci vlastnícke alebo iné právo k stavbe; 
súhlas vlastníka stavby s navrhovanou zmenou v spôsobe jej užívania, 
ak navrhovateľ nie je vlastníkom stavby
-    doklady o rokovaní s účastníkmi konania, ak sa konali pred 
podaním žiadosti a rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy 
posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy
-	kolaudačné rozhodnutie alebo stavebné povolenie, z ktorého je 
zrejmé na aký účel bola stavba povolená, alebo dokumentácia
skutočného zrealizovania stavby (pasport stavby), ak sa iné doklady
nezachovali
-	Správny poplatok  ...............€